Fallhistorie (von E. Thiele)

Hier speziell: Oberkiefertotalprothese im LKG-Spätfall

(siehe auch News-Bericht: 03.04.2009:)

Im diskutierten Fall einer vierzigjährigen Patientin war eine totale Oberkieferprothese anzufertigen. Sicherlich ist so ein Utensil nichts Aussergewöhnliches. Eine totale Prothese, ob im Ober- oder Unterkiefer ist im Grunde unphysiologisch. Es bedarf erheblicher Anstrengungen und biomechanischer so wie labortechnischer Überlegungen und Arbeitsgänge, um ein solches „Gerät“ so in die Mundhöhle einzupassen, dass es vom gnathologischen Standpunkt aus für das stomatognathe System unterstützend und nicht schädigend wirkt. In der Tat noch komplexer ist der Lösungsansatz für die muskelfunktionstherapeutischen Aspekte. Besonders im Unterkiefer wegen der multiplen Muskelansätze, aber auch, wie hier, im Oberkiefer mit den Ligamenten zur perioralen Muskulatur und dem Velum lauern genügend Schwierigkeiten.

Für unseren Fall ergab sich ein zusätzlicher Strauss von Komplikationen.

Hierzu eine stark verkürzte Fallhistorie:

Die Patientin war ein „Spaltkind“. Ihre Geburt war der typische „soziale Gau“ für die Familie, die sich prompt trennte und das Kind der Heimerziehung überliess.

Komplexer wurde der Fall durch eine unzureichende chirurgische Primärkorrektur, die das bekannte „Restloch“ hinterliess.

Für den herkömmlichen Chirurgen ist das kein wirkliches Problem, weil man „später immer noch mal versuchen kann, es zu schliessen“.  Für uns Muskelfunktionstherapeuten stellt das eine gelinde Katastrophe dar. Ein Loch im harten Gaumen zur Nasenhöhle hin stellt die funktionellen Bedingungen geradezu auf dem Kopf. Aus sprechwissenschaftlicher Sicht muss der Logopäde gegen eine rhinolalia aperta ankämpfen; eigentlich ein aussichtsloser Kampf. Hier gilt dann nur die Schadensbegrenzung. Eine Sprache zu modellieren, die so weit wie möglich an die normale Fonation herankommt. Schon unter diesen Bedingungen werden die neuromuskulären Regulationssysteme gnadenlos überfordert, die akustische Rückkopplung wird vom aktuellen Geschehen überfahren. Soziale Folgen sind unvermeidbar negativ.

Für die Schluckfunktion jedoch, aber auch schon für die „Ruhefunktion“ (die absolut keine Ruhe für das neuromuskuläre System bedeutet) gerät vieles aus dem Ruder, da der Unterkiefer sich bei geschlossenen Lippen in den im Mund herrschenden Unterdruck „hineinhängt“. Bei einem vorliegenden Restloch ist der Verschluss der  Mundhöhle zum Atemweg Nase – Lunge im Pharynx durch das Gaumensegel ohne Wirkung, da das Kontinuum Mundhöhle – Nasenhöhle via Restloch offensteht. Die Mandibula-Adduktoren sind hier ständig überfordert.

Hier sei zur Erinnerung kurz zwischengefügt: Wird ein selbstregulierendes neuromuskuläres System gezwungen, teilweise Ausfälle im physiologischen Rahmen zu kompensieren,  so werden die Komponenten, die atypisch agieren müssen, um den lebensnotwendigen Effekt hervorzubringen, für den das System ausgelegt ist überlastet. Sie werden im Laufe der Zeit eine gewebige Umwandlung erfahren (man kann hier nicht von Anpassung sprechen!), die letztendlich das System zerstört.

Also schon der Leerlaufzustand zeitigt eine nichtakzeptierte Belastung.

Man muss nun eigentlich gar nicht mehr den Funktionsstatus des Trinkens/Kauens/Schluckens bei Persistieren eines Restloches diskutieren. In allen Fällen arbeitet der Organismus im Normalfall mit Luftdruckunterschieden zwischen Mundraum, Nasenraum und Rachen.

Glück hätten wir (oder Erfolge bei der myofunktionellen Behandlung?) wenn der Patient sich entschliesst, Nasenatrmung durchzuführen – mit all den dennoch bestehenden Nachteilen.

Da das aber nicht einfach und reibungslos funktioniert, wird häufig die Alternative die Mundatmung sein. Ich zähle die Nachteile dieser Luftstromlenkung hier nicht speziell auf.

Kehren wir zurück zum Fall eines unbezahnten Oberkiefers. Man könnte anführen, nun sei ja jeder Schaden behoben, wenn eine Oberkieferplatte das Restloch schliesst Das wäre ein ziemlicher Irrtum, da so eine Oberkieferprothese sich im Sitz auch auf Luftdruckunterschiede stützt.

Aber zu unserem Fall, der zum Glück durch häufige Nachoperationen kein Restloch mehr aufweist.

Was können uns da eigentlich noch für Schwierigkeiten erwarten?

Es gibt noch viele unglückliche Momente!

Durch die gestörte physiologische Selbstreinigung der Mundhöhle (samt Zahnbögen) herrscht ein Mundmilieu, dass der Zahnerhaltung durchaus abträglich ist. Vergessen wir hierbei nicht die Heimerziehung der Patientin! Jedes Kantinenessen birgt die „versteckten Zucker“.  Das herkömmliche Zähneputzen nach Art der Schuhreinigung ist da völlig inkompetent. Alles zusammen wird immer zum frühzeitigen Zahnverlust führen (soweit überhaupt eine funktionell oder ästhetisch zureichende Bezahnung nach der Geburt oder nach der Operation vorlag).

Irgendwann kommt der Zahnarzt dann an den Punkt Totalprothese.

Nehmen wir an, ich sei als Behandler in der Lage, diese mit vollem Erfolg hinsichtlich der gnathologischen Anforderungen (Kiefergelenke, Kaumuskeln, Perioralmuskulatur – Kauen, Schlucken, Sprechen und Ästhetik ) einzugliedern. Schon der „Normalfall“ einer prothetischen Versorgung birgt hier genügend myofunktionelle Zündstoff. Wie mal ein bekannter Fachmann es formuliert hat: A denture i a tooth = Eine Prothese ist ein Zahn; also Eck-Frontzahnführung samt neuromotorischem Regelkreis negativ! Sic: Systemüberlastung durch Ersatzfunktion (wie oben beschrieben).

Für den speziellen Fall müssen wir Komplikationen in der Belastbarkeit des Prothesenlagers erwarten, das durch die stattgehabten Operationen von der Norm abweicht

In unserem Fall hatte es der Behandler sehr gut gemeint. Die Patientin trägt Implantate beiderseits in regio 5 -6 jeweils mit einer sekundären Verblockung.

Der „Erfolg“ ist „nicht positiv“.  Die Sekundärpassungen auf diese Blöcke sind galvanisch hergestellt, sitzen also sehr präzise. Trägt die Patientin die Prothese, so tritt mit der Zeit ein fühlbarer Druck im Oberkiefer auf, der sich nach und nach im ganzen Kopf ausbrteitet. Das ist eine Folge der untypischen Belastung der sutura palatina mediana. Nicht nur, dass die den Suturen zugeschriebene notwendige physiologische Beweglichkeit abhandenkommt, die Sutur wird ausserdem schon im Nichtfunktionszustand zusammengepresst, was sich beim Kauen noch verstärkt.

Und im nächsten Absatz drängt sich nun wieder der „soziale Gau“ in den Vordergrund.

Die Patientin ist durch ihren jahrzehntelangen Therapieweg extrem sensibilisiert. Sie hat (nicht zuletzt mit unserer Hilfe) gelernt, ständig auf sich zu achten! Das System wird nie die erforderliche Ruhe der autogenen Regulierung durch das Feedback erfahren.

Darüber hinaus hat die Patientin gelernt, ihre cervico-craniale Muskulatur besonders gut zu bewegen. Der Erfolg ist eine Hypersensibilität, eine Hypermobilität (ausserhalb der Operationsnarben) und eine stetige Hypermotilität.

Und Letztere ist für Prothesenträger ausgesprochen unangebracht. Wir versuchen den „normalen“ Prothesenträgern beizubringen, dass sie die Perioralmuskulatur eher nicht bewegen, sondern zum Festhalten der Prothesen zu verwenden und auch die Zungenmuskulatur in geeigneter Weise umzufunktionieren.

Und letztendlich ist unsere Patientin immer auf der Jagd nach eventuellen Verbesserungen, und sie ist auf der Jagd nach inkompetenten Behandlern.

Wir haben separat von den gnathologischen, den ästhetischen  und den myofunktionellen Erfordernissen der Patientin sehr viel Freiraum bei der Äusserung ihrer Befindlichkeiten eingeräumt. Das führte zu dem Misserfolg, dass sie plötzlich eingestehen musste, dass sie von einem gewissen Punkt an durch ihre Einwendungen einen von uns erzeugten guten Zustand zerstört hatte.

Wir sind noch nicht am Ende mit der Behandlung. Wir erhielten letztlich einen Anruf, in dem die Patientin uns unterrichtete, dass sie zwischenzeitlich den Behandler gewechselt und sich die ’zigste negative Erfahrung (und Prothese) eingehandelt habe. Sie wird wieder bei uns vorstellig werden – hoffentlich um eine Erfahrung reicher-.

Wir werden ihr jetzt konsequent zunächst die Hyperfunktionen vorstellen und auf eine Normalisierung hinarbeiten ehe wir erneut „an der Prothese basteln“.

Und wir werden auch versuchen, der Hypersensibilität der Patientin bezüglich der Vorgänge in der und um die Mundhöhle zu begegnen.

Wir hoffen. dass wir mit unserer teilweise recht detaillierten Schilderung unseren Kollegen einige negative Erfahrung ersparen können

A Case History (by E. Thiele)

in particular: Upper Jaw Full Denture in an LJP-Late Case

(see also NEWS report 03.04.2009)

In the here discussed case of a forty year old female patient an upper total denture had to be constructed. Certainly such a device is nothing exceptional. A full denture in the upper or lower jaw is basically non-physiological. It does require substantial efforts and biomechanical as well as clinical laboratory technical considerations and operational steps to fit such a “device” in a way into the Cavum Oris that it will , from the gnathological  point of view,  will yield supportive and not destructive function for the Stomatognathic System.

Actually still more complex the approach to a solution    will be as regards the myofunctional therapeutic aspects. Especially for the mandibula because of the multiple muscle insertions but as well as in our case for the maxilla with its ligaments to the perioral musculature and towards the velum  where ample difficulties are lurking.

For our actual case an additional bunch of complications arises.

Concerning this, here is a very abridged case history: The patient was a “cleft-child”. Her birth had been the typical “social MCA”( Maximum Credible Accident) for the whole family which promptly disintegrated leaving the child to the education in a children’s home.

The case gained still more complexity through an insufficient primary correction resulting in the well known “residual hole”.For the common surgeon this represents no real problem as “later on the opportunity will come to try to shut it”. For the muscle function therapist this makes a gentle catastrophe. A hole in the Palatum Durum towards the Cavum Nasi simply turns things upside down.  From a linguistical viewpoint  we will have to fight against a Rhinolalia Aperta ; largely a hopeless fight. Here only damage containment will count, moulding a speech which as nearly as possible will come close to a normal phonation. Already under these circumstances the neuromuscular regulation systems are hopelessly overstrained, the acoustic feedback is ridden down by the actual events. Social consequences are unavoidable.

For the swallowing function, however, but just as well for the “resting function” ( which absolutely does not mean resting for the neuromuscular system) ample proceedings are going off course as the Mandibula, with lips closed, hangs itself up by the under-inflation prevailing in the oral cavity. With an existing residual hole in the palate the sealing of the oral cavity towards the respiration path nose-lung in the pharynx by the velum will be without an effect as the continuum oral versus nasal cavity is standing open via the residual hole. The Mandibula adductors, here, are constantly overcharged.

A short parenthesis for recollection: If a self-regulating neuromuscular system is forced to compensate partial drop-outs within the physiological frame those components which have come under the task to act atypically as to provide the lifesaving effect which the system is scheduled for will get overcharged. They will in the course of time undergo textural alteration (this can not be called an adaptation!) which at latest will destroy the system.

Meaning: Already the idling state brings about an inaccepted exposure.

It is practically unnecessary to discuss the function-state of drinking/chewing/swallowing with a persistent residual hole. In all these cases the organism in the general case is working with air pressure differences between the oral cavity the nasal cavity and the pharynx.

We would be lucky (or successful in our myofunctional treatment?) if the patient decides for nose breathing – inclusive all the still remaining drawbacks.

But as this will never work simple and frictionless mostly the alternative chosen will be the mouth breathing. I am not going to count up the disadvantages of this way of air stream guidance here especially.

Returning to our case of an edentulous Maxilla. It might be quoted that all disadvantages, now, would be resolved as the upper jaw plate closes the rest hole. This would be a hefty delusion as such a maxillary prosthesis is relying on the air pressure differences with its fitting.

But back to our case which luckily now does not show a residual hole any more thanks to frequent secondary operations.

What sort of difficulties, then, should still be waiting for us actually?

The unfortunate moments are manifold!

Through the deranged physiological self cleaning of the Cavum Oris (inclusive dental bows) a mouth milieu is prevailing being quite disadvantageous for the dental health. In this connection we should remember the bringing up of the patient in a children’s home! Every canteen food harbours those “hidden sugars”. The common teeth brushing in a shoeshining style is fully incompetent. All these things together will always lead to an early loss of teeth ( as far as a functionally or aesthetically sufficient dentition after birth or surgery ever had existed).

At one time or another the dentist will get to the point  of a full denture.

Supposed I as the therapist would be capable of installing this with complete success in respect of the gnathological requirements ( temporomandibular joints, masticatory muscles, perioral musculature – chewing, swallowing, speaking and aesthetics).

Already the “normal case “of a prosthetic care hides sufficient myofunctional fuel for conflict. As a well known specialist once put it: A denture is a tooth which says: canine-front-guidance along with its neuromotor feedback circuit -  negative! Sic: System overload by compensatory function ( as described above).

For the special case we should anticipate complications in the loading capacity of the denture base straying off the norm through the surgery conducted. For our case the therapist did mean really well.

The patient carries implants on both sides in region 5 – 6 with a secondary block each. The “success” can not be rated “positive”. The secondary fittings on both blocks are created on galvanic means and so are fitting very precisely. The patient, wearing the denture, by the time senses a perceptible pressure in the Mandibular bone spreading by and by through the whole skull. This is a consequence of the atypical load of the Sutura Palatina Medialis. Not only that the necessary physiological flexibility attributed to the suture goes astray furthermore this suture gets compressed and this already in a non-functional state further intensifying with chewing.

In the following paragraph again the “social MCA” is to push itself to the fore.

The patient has become extremely sensitized through her decades of  therapy’s journey. She (not least through our help) has learned to pay constant attention to herself! The system will never experience the needed composure of an autogenous regulation through feedback.

Moreover the patient has been trained to move her cervicocranial musculature especially well. The result is a hypersensitivity, a hypermobility (outside the postoperative scars) and a constant hypermotility.

And the latter is   markedly inappropriate for a denture carrier. We try to teach the “normal” denture carriers to rather not move their perioral muscules but to use them for holding it firm and, too, to convert the tongue musculature in a suitable way.

And, at latest, our patient is in a constant chase for potential improvements and she is actually hunting for incompetent therapists.

We did concede, apart from the gnathological, from the aesthetical and the myofunctional requirements, really much free space to the utterance of  the patient’s affectivity. This lead to the ill success that she suddenly had to confess that she, from a certain point on, had destroyed a positive state created by us through her repeated demurs.

We are not yet at the end with our treatment. Lately we got a phone call by which the patient informed us that she, in the meantime, had changed the therapist and caught the ‘umpteenth negative experience’ (and denture).

She will again approach us – hopefully wealthier with one experience.

We now will consequently picture her hyperfunctions to her and work towards a normalization of them before we again start “tinkering at her denture”.

And we, too, will encounter the hypersensitivity of the patient to the processes within and around her oral cave.

Finally we do hope that with this detailed description we will be able to spare our colleagues some negative experience.