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Textfeld: „MFT-Concept-Rheumakids“         Das MFT-Konzept in der Therapie von „Rheumakindern“ Claudia Scholz, E. Thiele, Kiel, 20.09.2010 [Auf Anregung und unter Mitarbeit von Collega C. Scholz entstand das folgende Manuskript über die Behandlung von „Rheumakids“ in der zahnärztlichen resp. myofunktionellen Praxis] Der rheumatoide Formenkreis stellt den MF-Therapeuten (MFT=Myofunktionelle Therapie), wie so häufig, vor die spezielle Aufgabe, sich in die Probleme von medizinischen Nachbargebieten einarbeiten zu müssen, um in der Lage zu sein, coordinative Co-Therapie betreiben zu können. Wünscht sich so manche Disziplin, als multidisziplinär und fachübergreifend zu gelten, so ist das für die MFT eher ein „Fluch“, der den Therapeuten ständig zu aktivem Lernen zwingt, um mit der Medizinentwicklung Schritt zu halten. Die vorliegende Betrachtung soll nun nicht den fachspezifischen Veröffentlichungen der Autoimmunbiologie Konkurrenz bieten (das Internet bietet reichlich Literaturstellen), eher soll hier ein spezielles Angebot an MF-Therapie für solche Fälle skizziert werden. Wir lernen vom speziellen Fachgebiet, das eine Erkrankung des Autoimmunsystems an Muskeln, Sehnen/Bandapparat und Gelenkstrukturen meist anfallsweise zu entzündlichen Veränderungen führt, die leider auch bleibende Schäden hervorrufen können. In unserem Therapiegebiet, dem cervicocranialen System sind davon die autochtone (Hals-) Muskulatur, die Kaumuskulatur und, eher in geringerem Masse, die mimische und periorale Muskulatur mit ihren Sehnen und knöchernen Fixpunkten betroffen. Auffällig wird besonders der Muskeln-Sehnen -Apparat der Kiefergelenke aber auch die Hyoid- und Thyreoidmuskeln. Unsere konservative Therapie der Muskel- und Gelenkübungen als begleitende Massnahme in der Rheumatherapie soll Hauptthema dieser Betrachtung sein. Zunächst jedoch ein paar allgemeine Worte zur Mainstreamtherapie: Für den gesamten Körper ist es zuallererst sehr wichtig, eine rechtzeitige Diagnose zu stellen und die Behandlung schnell und konsequent einzuleiten, um dauerhafte Gewebeschäden zu vermeiden. Stichworte: Ganzkörperphysiotherapie und Massagen, Kryotherapie, Ergotherapie, Wärmebehandlung, Balneotherapie. Die Primärbehandlung liegt schwerpunktmässig  in der Pharmakologie und zwar auf zwei Gebieten, der Schmerz-/Entzündungsbehandlung und der Bekämpfung der Autoimmunreaktionen. Hierzu wiederum in Stichworten: NSAR: nichtsteriodale Antirheumatka,    Diclofenac, Naproxen. SAR: steriodale AR,     Cortison. Basistherapeutika:  Methotextrat, Leflunomed. Biologicals:  Eternacept Enbrel, Influnimab TNF-alpaha – Blocker, IL-1 Il6- Blocker. Wir wollen dieses Feld den Fachleuten überlassen und uns auf das konzentrieren, was wir mit der MFT bewerkstelligen können, die Aufrechterhaltung beziehungsweise Restitution der Funktionen des Bewegungsapparates – hier speziell im cervico-cranialen System, dem Kopf-Hals-Bereich, vornehmlich die Kiefergelenke. In unserer Diagnose „scannen“ wir mit Hilfe der Diagnostischen Übungen (siehe Publikation: Thiele,E., Kopp,S.: Myofunktionelle Diagnostik, Diagnostische Übungen, Jena 1997 und website www.myonet.de ) das System und versuchen so, den Defekt einzugrenzen und unser „Arbeitsfeld“ abzustecken. Möglicherweise gehen uns hierbei noch andere Dysfunktionen und Habits „ins Netz“. Sicher sind wir aber auf der Spur von Beweglichkeitseinschränkungen und schmerzbedingten sekundären Fehlfunktionen wie sie beispielsweise durch Schutzspasmen ausgelöst werden. Es soll hier nicht weiter auf die Methode mit den Diagnostischen Übungen eingegangen werden. Wichtig ist, dass wir eine Beweglichkeitsevaluierung durch Messungen vornehmen, die uns den Fortschritt der Behandlung (respektive der krankhaften Veränderungen) anzeigen. Welche Einschränkungen haben wir zu erwarten. In der Mandibulabeweglichkeit Im Grossen und Ganzen haben wir die Schliessbewegung durch die Adduktoren (Masseteren und 3 Temporalisbezireke) und die Seitwärtsbewegung durch die Translatoren (Pterygoidei). Die Öffnungsbewegung geschieht natürlich nicht allein durch die Schwerkraft; hier greifen die Hyoid- und Thyreoidmuskeln.   Wir unterscheiden:  die „normale“ Öffnung in der Scharnierachse beim Auf und Zu beispielsweise während des Kauens und des „normalen“ Sprechens, die weite Mundöffnung beim Abbeissen (von einem Apfel) mit Protraktion des Capitulum Mandibulae simultan mit dem Discus Articularis bei Aktivierung der submandibulären Muskelgruppen, die Laterostrusion, die immer gleichzeitig auch mit einer geringen Öffnungsbewegung verbunden ist, die Protrusion in die Abbisstellung und die „Immediate Sideshift“, die eine etwas atypische Unterkieferbewegung rein seitlich ohne Beteiligung der Mundöffner darstellt. Alle Bewegungen haben eine individuelle Weite, dürfen aber das funktionelle Minimum nicht unterschreiten. Schwer zu kontrollieren ist die Bewegung des Discus, der ja praktisch den Schlitten für das Capitulum darstellt und simultan mit diesem bewegt werden soll. Eilt er voraus, so kann das im schlimmsten Falle zu einer Kiefersperre führen, weil das Köpfchen vor den Knorpel abgesprungen ist und nicht zurück kann; die Kieferklemme liegt vor, wenn der Discus schneller war und das Köpfchen nach hinten „abgeworfen“ hat, so dass sich der Mund nicht öffnet. Das sind Extremsituationen. Hier gibt es alle möglichen Zwischenstadien, die meist mit deutlichen Knackgeräuschen verbunden sind. Geräusche könne auch entstehen, wenn die Gelenkflächen Schäden aufweisen – sowohl der Discus, als auch Köpfchen oder Pfanne (Öffnungs-, Schliess-, Intermediär-geräusche). Damit wären wir bei zwei Symptomen, die sich zur Diagnose anbieten, den Störungen im Gleichmass der Öffnungs- und Schliessbewegung und den bei Störungen hörbaren Geräuschen wie Reiben, Knarren und Knacken. Bei allen Bewegungen können Schmerzen geäussert werden, die ebenfalls als wichtige Symptome zu dokumentieren sind. Darüber hinaus werden noch folgende Symptome beschrieben: a. Bei Kompression der Gelenkgewebe schliessen nur die retralen Molaren, b. bei Gelenkdistraktion (unkorrekter Ausdruck) wie bei intracapsulären Ergüssen kommen die Molaren nicht zur Okklusion. Das Anpassn von  Schienen, die streng nach funktionellen Gesichtspunkten geformt werden müssen (Bissregistrierung, Gesichtsbogenübertragung, justierbarer Artikulator und Einschleifen der Funktionsbewegungen im Mund) wird hier im Zusammenhang mit den Myofunktionellen Übungen nicht diskutiert; als einfache Form der Molarenabstützung bietet sich der Aufbissbehelf  „AQUALIZERTM-Aufbissschiene“ und „Gelax®-Aufbisskissen“   Wir müssen also: 1.Bewegungsweiten messen, 2.Bewegungsabläufe registrieren, 3.Geräusche dokumetieren 4.Schmerzzustände zuordnen. 5.und unter Umständen sekundär entstandene Störungen    ufdecken (siehe „Schutzspasmen“ der Muskulatur). Zu 1. (Bewegungsweiten messen): a. Die vielleicht genaueste aber aufwendigste Methode wäre die elektronische          Registrierung, die Elektrognathographie; dann: b. Registrieren der Bewegungsabläufe mit einem      mechanischen Registrierbesteck am     Kopf mit Stift und Schreibplatte. c. Registrieren der Bewegungsabläufe mit Erstellung      von Wachs- oder Silikonregistraten     und Übertragung auf einen justierbaren Artikulator. d. Direkte Messung am Kopf mit orthodontischen    Mess-Stab an Hand von Referenzpunkten am Ober-    und Unterkiefer. Letztere Methode ist schnell, einfach und zur vergleichenden Betrachtung genau genug. Muster eines entsprechenden Messblattes siehe Abb. unten. Die muskelfunktionstherapeutischen Übungen sind ebenfalls im Nachspann aufgeführt. Hier steht hinter dem Trivialnahmen der Übung eine kurze Erläuterung. Die Übungsbeschreibungen werden noch im Jahr 2010 zweisprachig im Internet auf der Website www.myonet.de in einem Übungskatalog erscheinen der praktisch die revidierte Form des unten erwähnten Buches  als ‚e-book’ darstellt; inzwischen kann die Übungsbeschreibung bei den Verfassern als Datei oder Ausdruck angefordert werden (Praxis Reventlou, ZÄ. Claudia Scholz, Reventlouallee 9, D-24105 Kiel)  Abb. Unten:  Muster des Messblattes             (Datei: tmj-rheuma-kg-mess)   Übungskatalog   [mftueb-rheumakids] JIG-ÜBUNG                                                           Eigenmanipulierte Hilfestellung zur Retralbewegung des Unterkiefers. KAUMUSKELDEHNEN (SEITLICH)       Manipuliertes Stretching, vornehmlich der Pterygoidei. ,L-M'-HALTUNG                                   Obligatorische Bereitschaftshaltung des orofacialen Systems. ,M'-HALTUNG                                                      Obligatorische Bereitschaftshaltung des stomatognathen Systems auch als Ruheschwebelage bekannt.   MASSETERÜBUNG                                               Kontrolle des Tonus der Adduktormuskulatur. MAULSPERREN                                    Eigenmanipuliertes Kaumuskelstretching. MÜDEKAUEN       Vornehmlich mentale Übung zur Korrektur von Adduktorhyperaktivitäten. NACKENDEHNEN Sollte als begleitende physiotherapeutische Massnahmen für die Hals-Muskulatur erwogen werden. PLÄTTCHENHALTE            Begleitmassnahme zum Mundspaltschluss in der Ruhehaltung. RÜCKZIEHER                                       Begleitmassnahme Zungen- u. Unterkiefer-Retroversion und Schmalstellung. RUHEHALTUNG Besonders zur Nachthabitualisierung der korrekten Unterkieferhaltung. SCHLAUCHKAUEN Adduktorrelaxierung. SCHLAUCHKLEMME           Adduktorrelaxierung ,SCHUBLADE-REIN'-ÜBUNG               Erlernen des Grundprinzips Kieferhaltung. SEITENSCHUB                                                      Eigenmanipulation Stretching der Pterygoidei. TAP-TAP-ÜBUNG Erlernen der Eigenmanipulation zur Adduktorrelaxierung. ZÄHNEKLAPPERN Autogene Adduktorrelaxierung. ZAHNKLICK                         Nächtliche mentale Kontrolle bei Adduktorhyperaktivität. ZUNGENSTÜTZE Umtrainieren der Unterkieferabstützung beim Schlucken.   The MFT-Concept in the Theraye of „Rheumacids“   Claudia Scholz, E. Thiele, Kiel, 20.09.2010   [At the suggestion and in cooperation with colleague Dentist C. Scholz the following manuscript has been drafted about the treatment of "Rheumakids"in the dental resp. MFT practice] The Rheumatoid Disorder Spectrum confronts the MF-Therapist, as is so often, with the task to make himself acquainted with the problems of medical neighbouring domains to become capable to provide coordinative co-treatment. As many a discipline wishes to be considered working multidisciplinary and beyond the own area for the MFT it is rather a curse then a blessing forcing the therapist to a steady learning process to keep in pace with the medical development. The present considerations is not to get in a competition with the professional publications of Autoimmune Biology (the Internet provides ample citations) it is rather the idea to outline a special service for such cases in MF-Therapy. We learn from the special subject-matter that a disorder of the Auto-Immune-System during an acute attack will cause inflammatory changes with muscles, the capsule-ligament apparatus and tendon and joint structures which unfortunately can cause lasting damages.    On our therapy sector, the cervico-cranial system, are affected the autochthon (neck) musculature, the masticatory muscles and, rather less, the mimimal and perioral musculature with tendons and ligaments and the osseous fixing points. Noticeable will presumably become the ligament apparatus and tendon and joint structures of the Temporomandibular Joint (TMJ) but, as well, the hyoid and thyroid musculature. Our conservative therapeutic method with muscle and joint exercises as accompanying  measures in rheuma therapy will be the main subject of this reflection.  But apriori a few common words about the mainstream therapy: In respect of the whole body it is, first of all, very important to establish a  timely diagnosis in order to start the treatment  fast and consequently to avoid  permanent tissue damage. Catchwords: Whole-body physiotherapy and massaging, Cryotherapy, Ergotherapy, thermal treatment, Balneo Therapy.   The primary treatment lies predominantly in the Pharmacology namely in two fields, the pain/inflammation treatment and the control of the autoimmune reaction. In this connection again two catchwords:  NSAR - non-steriodal  Antirheumatics,    Diclofenac, Naproxen. SAR - steroidal AR,  Cortisone. Basis-therapeutics  - Methotextrat, Leflunomed. Biologicals:  Eternacept Enbrel, Influnimab TNF-alpaha – Blocker, IL-1 Il6- Blocker.   We should leave this field to the experts and concentrate on what we can bring about with MFT - the remaintenance or restitution of the functions of the locomotor system and this especially within the cervico-cranial system, the head-neck-region, presumably the TMJ.  In our diagnosis we 'scan' the system with help of the Diagnostic Exercises (Thiele,E., Kopp, S.: Myofunctional Diagnostics, Catalogue Of Exercises, Jena 1997) and (website www.myonet.de ) and thus try to narrow down the defect and to delimit our work area.   We might during that procedure very well catch by accident some other dysfunction but we certainly on the trail of mobility restrictions and secondary dysfunction caused by pain which may be triggered through guarding spasm.  We will not further enter the topic of the Diagnostic  Exercises; it is of  importance to get a mobility evaluation through measuring indicating the therapy progress (respectively course of the disease).   What restrictions will we have to face with the  mandibular mobility?   Overall we encounter the closing motion through the Adductors (Masseter and 3 Temporalis regions) and the side shift through the Translatores (Pterygoidei). The opening movement of course does not come to action merely trough gravity. Here the hyoid and thyreoid musculature is taking hold. For differentiation: 'Normal' opening in the hinge axis during open and close, for example during mastication or 'normal' verbalising; the wide opening of the mouth during biting off (for example from an apple) with protraction of the Capitulum Mandibulae simultaneous to the Discus Articularis while activating  the submandibular muscle groups; the laterotrusion, always setting off in unison with a minor opening motion; the protrusion to the bite-off position and the Immediate Side-shift which shows a somewhat atypical mandibular movement purely sideways without participation of the mouth openers. All these movements are showing an individual extent but should not drop below the minimum with. The movement of the Discus is difficult to verify as it, so to say, serves as the sled for the Capitulum moving congruently together with it. If it runs ahead this will, in the worst case, lead to a 'Kieferklemme' (Trismus) because the Capitulum has jumped off and can not get back; the lockjaw happens when the Discus has been faster 'unsaddling' the Capitulum backwards causing to lock the mouth.   These are extreme situations; lots of intermediary stages are possible mostly combined with distinct clicking. Sounds may also arise when the joint facets exhibit damages - as well the Discus as Capitulum or socket (opening, closing, intermediary sounds).     This brings us to two symptoms which offer for diagnosis, i.e. the disturbances in the proportion of opening and closing movement with the in case of disorders clearly audible grinding, crepitating or clicking. With all movements pain may be uttered which, again, can be documented as symptom of significance.   In addition the following symptoms may be described: a. In case of a compression of the joint tissues  only the retral molars are occluding, b. in case of a joint distraction ("distraction" is somewhat misleading) as with intracapsular effusions the molars do not get into contact.    The adjusting of splints  which will have to be moulded strictly under functional viewpoints ( bite registration, face bow transfer, adjustable articulator and selective occlusal grinding of the function movements within the mouth) will here not be discussed in connection with the myofunctional exercises; as a simple form for a molar support we might use an occlusion-guard like the  „AQUALIZERTM-Aufbissschiene“ and „Gelax®-Aufbisskissen“.   This means we will : 1. measure the movement range 2. register the movement sequences 3. document the noises 4. assign the pain states 5. under the respective conditions reveal secondary    disorders (see: "protective spasms" of the musculature). Ad 1. ( movement range):     a. The possibly most exact but also most complex            method might be the electronic registration, the         Electrognathography, followed by:     b. Registration of the movement sequences with a         mechanical registration equipment on the head with a         pen and writing disk.      c. Registration of the movement sequences with          generation of wax or silicon 'bites' and transfer          headgear for an adjustable articulator.      d. Direct measuring on the head wit an orthodontic          gauge and reference points on maxilla and mandibula. The latter method being fast, simple and precise enough for comparative measuring. Exemplary for a measuring sheet see fig. below. The muscle function therapeutic exercises are listed up in the trailer as well. There you will find behind the trivial name of the exercise a short comment. The exercise descriptions will possible be published by the end of the year 2010 in the internet on our website www.myonet.de in an exercise catalogue. This will represent practically the revised edition of the book mentioned below in form of an e-book. In the meantime the descriptions may be ordered in form of a file or printout by post or e-mail (Praxis Reventlou, ZÄ. Claudia Scholz, Reventlouallee 9, D-24105 Kiel)           Fig. left: pattern of a measuring questionnaire                                                   Exercise catalogue    JIG-EXERCISE Selfmanipulated assistance for retral shifting of the mandible. MASTICATORY MUSCLE Manipulated stretching presumably of the Pterygoidei. ,L-M’-POSITION Obligatory stand-by position of the orofacial system.    ,M’-POSITION  Obligatory stand-by position of the stomathognathic system also known as the physiological rest position.  MASSETER EXERCISE Monitoring the tonicity of the adductor muscles. GAPE  Selfmanipulated masticatory muscle stretch.  TIRE OUT CHEWING  Presumably mental Training for correcting an adductir hyperactivity. TIRE OUT CHEWING Should be considered as a flanking physiotherapeutic measure for the neck muscles. PLATELET-HOLDER Accompanying measures for the Rima Oris closure in the rest position.   DRAW-BACK Accompanying measures for tongue and mandible retroversion and 'slim' posture. RESTPOSITION Especially for thze nighttime habituation of the correct mandible posture. TUBECHEWER Adductor relaxation. HOSECLAMP Adductor relaxation. ,DRAWER-IN’-EXERCISE Learning the basics for the mandible posture. SIDE THRUST Selfmanipulation stretching of the pterygoids. ,TAP-TAP’-EXERCISE Learning  the selfmanipulation of adductor relaxation. CHATTERING TEETH Autogene adduktorrelaxation. TEETHCLICKING Night-time mental monitoring for a hyperactive adductor. TONGUE PROP Retraining the mandible support in deglutition.       E. Thiele, September 2010