14.02.2011. Literaturbesprechung:

Entgegnung auf den Artikel von Erich Hartmann „Sinn und Nutzen von Mundmotorikübungen bei Sprechstörungen“. L.O.G.O.S. INTERDISZIPLINÄR 18 (2010), H. 4, 244-252
Volkmar Clausnitzer
 

Aus der Kenntnis der Dissertation des Autors „Möglichkeiten und Grenzen einer präventiven Intervention zur phonologischen Bewusstheit von lautsprachgestörten Kindergartenkindern“ (Fribourg 2001, veröff. Sprachimpuls 2002) schätze ich Dr. Hartmann wegen der darin angewandten seriösen Arbeitsweise und wegen seiner kreativen Schlussfolgerungen. Nun hat er sich in dem oben genannten Artikel kritisch zum Einsatz oralmotorischer/myofunktioneller Übungen bei phonetischen Dyslalien geäußert. Dabei ist er nach meiner Auffassung etwas über das Ziel hinaus geschossen, den Logopäden, Sprachheilpädagogen, Klinischen Sprechwissenschaftlern und anderen Sprachtherapeuten zu empfehlen, „vor-

läufig auf Mundmotorikübungen zur Verbesserung der Sprechfähigkeiten zu verzichten“ (S. 251). Er räumt jedoch selbst ein, dass solche Übungen „in begründeten Einzelfällen durchaus wirksam sind“ (S. 251). Mit meinen folgenden Ausführungen möchte ich Dr. Hartmanns Argumentation zu widerlegen versuchen und den großen Wert solcher mundmotorischen Übungen gerade bei phonetischen Dyslalien (also motorisch bedingten Aussprachestörungen) „rehabilitieren“.

1.) Zunächst stelle ich fest, dass sich der Verfasser in seiner Beweisführung fast ausschließlich auf einige wenige Autoren bezieht, zumal diese auch noch aus einer bestimmten Schule zu stammen scheinen und ihre Arbeiten im wesentlichen im Zeitraum von 2005 bis 2008 veröffentlichten. Viele andere Studien, die sich im weiteren Sinne mit der Problematik „nonspeech oral motor activity“ versus „speech oral motor activity“ beschäftigen, hat er nicht berücksichtigt, z. B.  aus Japan, Brasilien, auch aus Europa usw. Vor allem hat Herr Dr. Hartmann die vielen Dissertationen, Bachelor- und Masterarbeiten der letzten Jahrzehnte, die die positiven Erfahrungen Hunderter Anwender der Myofunktionellen Therapie verallgemeinerten und vielfach bestätigten, „vergessen“.

2.) Ich stimme der Forderung des Verfassers nach wissenschaftlicher Rechtfertigung einer therapeutischen (medizinischen,  pädagogischen) Methode zu. Wenn aber ein Verfahren jahrzehntelang mit Erfolg eingesetzt wird, kann es doch nicht plötzlich aus dem Verkehr gezogen werden, es sei denn, es richtet Schaden an. Dann müssten auch manche psychologischen Tests und Therapiemethoden erst einmal auf Eis gelegt werden, weil umfassende evidenzbasierte Nachweise fehlen, ganz abgesehen von den meisten pädagogischen Ansätzen. Da an größeren Probandenzahlen erarbeitete vergleichende Studien zwischen Behandlungsergebnissen und -zeiten  nach einer traditionellen Dyslalietherapie und einer durch MFT erweiterten Artikulationstherapie auszustehen scheinen, wäre die genannte Auffassung von Dr. Hartmann dann genau so umstritten wie das von ihm angezweifelte, heute vielfach angewandte Vorgehen.

3.) Dass noch keine generell akzeptierte Definition für „mundmotorische Übungen“ besteht, hat aber nicht verhindert, dass solche Übungen in der Logopädie und gesamten Sprachtherapie seit dem 19. Jahrhundert mit Erfolg eingesetzt wurden. Übrigens kennen wir auch aus der Medizin und Psychologie die Tatsache der Uneinigkeit über Begriffsbestimmungen, obwohl die Verfahren bereits genutzt werden.

4.) Damit komme ich zum Kern der im Artikel aufgeführten Argumentation. Richtig ist, dass (allgemeine) oralmotorische Aktivitäten und sprechmotorische Aktivitäten Unterschiede aufweisen. Daraus aber den Schluss zu ziehen, dass mundmotorische Übungen keinen Sinn hätten bei der Behebung sprechmotorischer Defizite, halte ich für nicht stichhaltig. Es darf doch nicht vergessen werden, dass nach heute allgemein gültiger Auffassung die Sprechmotorik auf den Basisbewegungen beim Saugen, Kauen und Schlucken aufbaut, d. h., dass die oralmotorische Aktivität die Grundlage für die beim Sprechen erforderlichen Muster bildet. Hier die „task specifity-theory“ heranzuziehen, überzeugt nicht. Danach soll motorisches Verhalten nicht effektorspezifisch, sondern aufgabenspezifisch organisiert und kontrolliert werden. Man kann doch nicht in der Realität lebender Organismen die Effektoren, d. h. die ausführenden Organe, von ihren Aufgaben, ihren Funktionen trennen. Hier wird das seit W. Roux immer wieder gerade in der Medizin und in der wissenschaftlich orientierten Logopädie, Sprachtherapie und Sprechwissenschaft anerkannte und vielfach bestätigte Grundprinzip der Wechselwirkungen zwischen Struktur und Funktion in Frage gestellt. Dieses Prinzip geht bekanntlich vom Zusammenhang zwischen Form und Funktion aus, ohne einem von beiden ein Primat zuzubilligen, wie das in der „task specifity-theory“ zu sein scheint. Ich kann mich des Eindrucks nicht erwehren, dass diese Theorie genutzt wird, um eine vorgefasste Meinung zu bestätigen, und zwar dass die orofazialen Strukturen und ihre Bewegungsmöglichkeiten nicht für Basisübungen bei motorischen Sprechstörungen, speziell bei Dyslalien, nützlich sein können.

5.) Daher halte ich auch die Gegenüberstellung eines „internalen Modells“, das für die sprechmotorischen Abläufe gelten soll, mit einem „externalen Modell“ der allgemeinen oralen Funktionen für nicht stichhaltig. Der Verfasser scheint ja die Berechtigung eines solchen Dualismus selbst anzuzweifeln. Und dass beim Sprechen neben weiteren Voraussetzungen auch propriozeptive und teilweise visuell-räumliche Grundkompetenzen erforderlich sind (wie sie im Artikel nur für die „externalen“ Aufgaben reserviert werden), bestreitet heute in der wissenschaftlich geprägten Logopädie/Sprechwissenschaft niemand.

6.) Konsens besteht darüber, wie der Verfasser auch bestätigt, „dass mund- und sprechmotorische Aktivitäten dieselben oralen Strukturen involvieren“ (S. 247). Dass nun deren Bewegungsabläufe beim Sprechen und z. B.  beim Saugen und Schlucken unterschiedlich sind (wie sie sich ja auch beim Saugen und Kauen bzw. beim Artikulieren von Einzellauten und Wörtern unterscheiden), widerspricht doch in keiner Weise der immer wieder zu beobachtenden Tatsache, dass mundmotorische Übungen die Überwindung von sprechmotorischen Defiziten erleichtern. Hier wird vom Verfasser der Entwicklungsaspekt vergessen. Die allgemein motorischen orofazialen Kompetenzen werden in der Phylogenese (ebenso wie beim Einzelmenschen in der Ontogenese) weiter entwickelt und qualifiziert bis zu den hochkomplexen Abläufen beim Sprechen. Dabei finden ganz unbestritten auch hirnorganische und hirnphysiologische Komplettierungen statt. Insofern unterscheiden sich tatsächlich allgemeinmotorische orale Aktivitäten und sprechspezifische Aktivitäten. Aber sie sind keine Gegensätze, die zu einer Ablehnung der basismotorischen Übungen bei motorischen Sprechdefiziten berechtigen. Insofern kann man sagen, dass sie bei aller qualitativen Verschiedenheit ähnlich sind, was im Artikel allerdings bestritten wird.

7.) Zum Entwicklungsaspekt und dessen Verkennung durch Dr. Hartmann ist noch zu ergänzen: Dass sich die beiden motorischen Modi allgemeine Bewegungsmuster und sprechmotorische Fähigkeiten schon um den 9. Lebensmonat des Kleinkindes differenzieren, spricht doch nicht gegen eine Vorläuferfunktion Ersterer bei der Entwicklung der Sprechmotorik, sondern eher für einen solchen Verlauf, wie das oben von mir als wissenschaftliches Allgemeingut deklariert wurde. Und dass sich einzelne für die Artikulation erforderliche Bewegungsmuster schon relativ zeitig und mit aufsteigender Entwicklungstendenz zeigen, beweist ebenfalls nicht die Unmöglichkeit einer Abhängigkeit der Sprechmotorik von der allgemeinen oralen Motorik.

8.) Als dritte Argumentationslinie wird die Ablehnung der so genannten „bottom-up, discrete skill theory of learning“ (Teil-zu-Ganzem-Lernen, d. h. schrittweises Erlernen einer komplexen Fähigkeit durch Erarbeitung von Teilfähigkeiten) ins Feld geführt. Hier bezieht sich der Autor im wesentlichen auf K. Forrest (2002, 2008), die sich selbst außer auf zehn beobachtete Kinder auf verschiedene Literaturquellen stützt, die sich fast alle als nicht überzeugend erwiesen haben, wie ich in einer Entgegnung nachzuweisen versuchte (www.ccmf.de, in Vorbereitung). Und dass ganze Generationen von Therapeuten (und Pädagogen) ihre Erfolge mit einem schrittweisen Vorgehen erreicht haben und täglich erreichen, sollte doch von der Haltlosigkeit dieser Argumentation überzeugen.

9.) Auch zwei weitere herangezogene Publikationen hätten lieber nicht zitiert werden sollen. Die von Lass und Pannbacker (2008) analysierten 20 Veröffentlichungen über Auswirkungen von Mundmotorikübungen können den auch von Dr. Hartmann  apostrophierten wissenschaftlichen Kriterien nicht genügen: 11 Studien beschäftigen sich mit sprechspezifischen Outcome-Maßen, davon sind sieben Einzelfallstudien und vier Studien ohne Angabe der Anzahl der beteiligten Personen; und es handelte sich nur zum Teil um Artikulationsstörungen. Außerdem wird vom Verfasser in seinem Artikel nicht geklärt, ob es bei den erwähnten „phonological disorders“ tatsächlich um reine phonologische Dyslalien, um gemischte phonetisch-phonologische Artikulationsstörungen oder um nicht näher bestimmte Aussprachestörungen handelt. Wenn es um eine solch prinzipielle Fragestellung geht, wie sie hier mit einem Verdikt aller mundmotorischen Übungen bei phonetischen Dyslalien beantwortet wird, sollten nur Arbeiten mit an ausreichend großen Probandenzahlen exakt vorgestellten Tatsachen einbezogen werden.

Auch die zweite herangezogene Übersichtsarbeit von McCauley et al. (2009) bringt keine klaren Aussagen, da die Autoren aufgrund der von ihnen zu berücksichtigenden unterschiedlichsten Indikationen für sprechspezifische mundmotorische Übungen zu dem Schluss kamen, dass „die Mundmotoriktherapie als wirksames Verfahren zur Verbesserung des Sprechens“ weder „zu unterstützen“ noch „zu verwerfen“ sei (S. 356, von Dr. Hartmann auf S. 250 zitiert).

10.) Weiter kann die aus Hacker/Wilgermein (2003, S. 155), hier im Artikel auf S. 246) übernommene Behauptung, dass die praktischen oralmotorischen „Übungen in ihrer Auswahl zumeist keinen Bezug zum Alter und zum Entwicklungsstand eines Kindes  erkennen“ lassen, nicht unwidersprochen bleiben. Dieser Mangel mag für die frühen myofunktionellen Übungssysteme gelten. Aber seit etwa 25 Jahren sind die meisten mundmotorischen Therapiesysteme individuumzentriert und entwicklungsproximal ausgerichtet. Hier sei nur auf den –  wie der Artikel von Hacker/Wilgermein –  im gleichen Band 4 des von M. Grohnfeldt edierten Lehrbuchs der Sprachheilpädagogik und Logopädie publizierten Aufsatz des Ehepaars V. und H. Hahn verwiesen: Myofunktionelle Störungen – Beratung –Therapie – Rehabilitation (S. 350-359). Und: Für Vorschulkinder wurden spezielle myofunktionelle Übungssysteme entwickelt, ebenso für Erwachsene (z. B.  E. Thiele: MFT. Katalog der Übungen zur neuromotorischen Funktionsregulation, Heidelberg 1997).

11.) Schließlich beginnen die meisten bei phonetischen Dyslalien seit langem eingesetzten und auch von Dr. Hartmann erwähnten senso-motorischen Übungen der traditionellen phonetisch orientierten Artikulationstherapien (S. 251), so wie wir sie vor Jahrzehnten auch verwandt haben, mit Bewegungsaktivitäten der Artikulatoren. Ich möchte hier nur auf eine Sammlung solcher Übungen hinweisen, die seit 1938 bis 1989 zehn (!) Auflagen erlebte: H. Weinert (zuletzt mit R. Dittrich) „Die Bekämpfung von Sprechfehlern“. Selbstverständlich gelangte man daran anschließend über kognitiv-linguistische Sprechübungen zu einer Korrektur der Lautfehler. Dass dabei  verschiedene Basisdysfunktionen wie z. B.  das Mundoffenhalten nicht behoben wurden mit der Folge von Rezidiven, führte zu einer vollständigen Neuorientierung der Dyslalietherapie, unter anderem unter Einbeziehung der Potenzen der myofunktionellen Therapieansätze und weiterer Basistherapien. Daher kann ich auch in diesem Punkt keine schlüssige Gegenargumentation zur heutigen Verwendung oralmotorischer/myofunktioneller Verfahren erkennen.

12.) Es ist richtig, wie von Dr. Hartmann mehrfach betont wurde, dass noch weitere Studien zum Einsatz mundmotorischer Übungen nicht nur bei phonetischen Artikulationsstörungen, sondern auch bei anderen motorischen Sprechstörungen erforderlich sind. Außerdem sollten die sich in einer Dyslalietherapie im weiteren Ablauf anschließenden kognitiv-linguistischen und sprechpragmatischen Übungen in ihrer Effizienz getrennt von den motorischen Basisübungen beurteilt werden. Dass bei gemischten phonetisch-phonologischen Störungen auch metaphonologische und weitere phonologische Therapieansätze eingefügt werden müssen, ist selbstverständlich. Auch hierfür verfügen unsere Tausenden Logopäden und anderen Sprachtherapeuten in Deutschland, Österreich, in der Schweiz und in anderen Ländern über ausreichend praktische Beispiele, die eben „nur“ wissenschaftlich aufbereitet werden müssen. Wir sollten sie ermutigen, aus ihrem reichen myofunktionellen Erfahrungsschatz wissenschaftlich gesicherte Schlussfolgerungen zu generieren. Und das war gewiss auch die Absicht des Verfassers Dr. Hartmann.

 Autor: Prof. Dr. Volkmar Clausnitzer

 Heckenweg 10, D-84547 Emmerting

04.02.2011. Literary Criticism:

Response to the article from Erich Hartmann „Sinn und Nutzen von Mundmotorikübungen bei Sprechstörungen“. L.O.G.O.S. INTERDISZIPLINÄR 18 (2010), H. 4, 244-252 „Sense and benefits of mouth motor function exercises with speech deficiencies”
Volkmar Clausnitzer

Knowing the dissertation of the author „Möglichkeiten und Grenzen einer präventiven Intervention zur phonologischen Bewusstheit von lautsprachgestörten Kindergartenkindern“ (Fribourg 2001, veröff. Sprachimpuls 2002) I  have a high regard for him for his therin applied reliable method of working and his most creative conclusions. In the above mentioned article he now commented on the application of oral motor/ Myofunctional exercises with phonetic dyslaliae. In my opinion he  over-shoot the target when suggesting to speech therapist, logopaedics, clinic linguists and laliatricians and others to “pro tempore relinquish mouth motor function exercises for improving the speech skills” (page 251). He nevertheless concedes that those exercises be “beneficial in substantiated single cases”. (page 251). In my following pleadings I will try to discount Dr. Hartmanns argumentations “rehabilitating” the great value of such oral motor function exercises especially with phonetic dyslaliae (as motor skill induced pronunciation disorders).

1.) Primarily I would like to state that, in his  the argumentation, the writer quite exclusively refers to a few authors which moreover seem to be related to a certain school having published their works mainly in the period from 2005 to 2008.

Many other studies dealing in a broader sense with „nonspeech oral motor activity“ versus „speech oral motor activity“ he did not mention as, for example, from Japan, Brazil and as well Europe.

Above all Dr. Hartmann “forgot” the multitude of Dissertations, Bachelor and Master theses of the last decades, which  confirmed and generalized the positive experiences of hundreds of practitioners of Myofunctional Therapy.

2.) I consent with the author in his demand for a scientific justification of any therapeutic method (medical or educational). If however a method is successfully applied for decades it surely cannot be laid up suddenly unless it caused notable damage. 

Consequently quite some psychological tests and therapy methods needed put on hold as for the lack of comprehensive evidence based proves not to mention most pedagogic approaches.

As comparing studies compiled from a greater number of probands on treatment result and time after a traditional Dyslalia therapy and Articulation therapy extended by MFT seem to be missing the said opinion of Dr. Hartmann would be as controversial as the nowadays frequently used procedure doubted by him .

3.) The fact that till now no generally accepted definition for oral motor exercises exists did not hinder these exercises being used successfully since the 19^th century in logopedics and the whole speech therapy. After all we also know from Medicine and Psychology the fact of disagreement about definitions though the procedures being used already.

4.) This takes me right to the key point of the argumentation used in the article. It is correct that (common) oral motor activities and speech motor activities show differences. But to draw the conclusion out of this that oral b motor exercises would not make sense for repairing  speech motor deficits seems to me not sufficiently justified. It should not be neglected that after the presently valid opinion the speech motor skill is based on the basic movement for sucking, chewing and swallowing, i.e. the oral motor activity forms the basis for the patterns needed for speech.

To call upon „task specifity-theory“is not convincing in this connection.

Referring to this, motor behaviour would not be organized and controlled effector-specifically but task specifically. In the reality of living organisms there should be no separating the effectors, i.e. the executing organs from their tasks and functions.

Here the basic principle acknowledged till W. Roux often again  just in Medicine and scientifically orientated Logopedics, Speech therapy and Speech science and multiply stated  interaction between structure and function is being questioned.

This principle is known to be based upon the connection between form an function without conceding one of them the primacy as it seem to be in the „task specifity-theory“.

I cannot help thinking that the theory is being used to state preconceptions the orofacial structures and their moving abilities being not useful for basis exercises in motor skill speech disorders especially for Dyslaliae.

5.) Therefore I do not consider the comparison of an “internal model” which has to apply for the speech motor processes against an “external model” for the common oral functions cogent.

It seems as if the author himself is doubting  the legitimacy of such a dualism. And that with speaking besides other conditions also proprioceptive and partly visual-spatial basic concepts are required ( as only reserved for the “external” tasks in the article) today nobody in the scientifically themed Logopedics/Speech science is doubting.

6.) There is, as the author, too, acknowledges, a consensus about  the fact “that  oral and speech motor activities are involving the same oral structures )page 247). That, now, the motion sequences for speech and for example sucking and swallowing are different ( as they are differing in sucking and chewing respectively with articulating of single phonetic units and words) does but in no way contradict the repeatedly observable fact that oral motor exercises facilitate the overcoming the speech motor deficits.

Here the development aspect has been neglected by the author.

The common motor orofacial competencies are  further developed in Phylogenesis (same as with the individual human in the ontogenesis) and qualified up to the highly complex processes in speaking. At that undeniably also brain-organic and brain-physiological completions take place. By that, indeed, common motor oral activities differ from speech specific activities. But they are not antagonisms that justify rejecting basis motor exercises in motor speech deficits.

In so far we may say that they, despite all qualitative diversity are resembling each other, this fact being denied in the article

7.) As to the development aspect and its misjudgement by Dr. Hartmann it should be added: The fact that the two motoric modi, common movement patterns and speech motor capabilities are differentiating already around the 9th month of life of the infant does indeed not contradict a precursor function of the first during the development of the speech motor skills but rather for a process as above called  from me a scientific common knowledge.

And that single movement patterns being necessary for articulation are showing relatively early and with an ascending tendency does, as well, not prove the impossibility of the dependence of the speech motor skill from the common oral motor skills.

8.) As a third argumentation line the  „bottom-up, discrete skill theory of learning“ the stepwise learning of a complex ability by the working out of partial abilities is brought up as an argument. In this point the author mainly refers to K. Forrest (2002, 2008) who bases herself on ten observed children and various literature sources which all have not proved themselves convincing as I tried to show in my riposte (www.ccmf.de, in preparation). And that whole generations of therapists ( and pedagogues) gained and daily gain their success with the stepwise procedure should, indeed, witness the indefensibleness of such an argumentation.

9.) As well two further consulted publications should better have not been cited. The twenty publications analysed from Lass and Pannbacker (2008) about the effects of oral motor skill exercises also are not qualified to obey the scientific criteria apostrophised by Dr. Hartmann. Eleven studies deal with speech specific Outcome-measures whereof seven are single case studies and four without nomination of the number of participants and it moreover is only partly a matter of  articulating disorders.

Moreover it is not clarified by the author in his article whether with the mentioned „phonological disorders“ it concerns indeed pure phonological dyslaliae, mixed phonetic-phonological articulation disorders  or not further specified pronunciation disorders.

If it is a matter of a principal question  answered here with a verdict of all oral motor exercises for phonetic dyslaliae only publications facts proved by a sufficientls large number of probands should be included.

As well the second cited review from McCauley et al. (2009) gives no clear answers as the authors because of the most different indications for speech specific oral motor exercises which had to be considered came to the conclusion that the “oral motor therapy as an efficient method for improving speaking” could neither be supported nor discarded (page 356 cited by Dr,. Hartmann on page 250).

10.) Furthermore the  allegation taken over from Hacker/Wilgermein (2003, page. 155), into the article that the practical oral motor exercises “do not show a reference to age or state of development of a child “ should not be left uncontradicted.

This deficiency may be true for the early Myofunctional training systems. But since about twenty five years most training systems are individual centred and development proximally oriented.

In this connection it may be hinted at – as in Hacker/Wilgermein – in the same volume four of the textbook edited by M. Grohnfeldt of language health pedagogy and logopaedics published essay from the couple V. and H. Hahn:

Myofunktionelle Störungen – Beratung –Therapie – Rehabilitation (S. 350-359).

And: For pre-school children special myofunctional exercises had been developed as well as for adults  (for example  E. Thiele: MFT. Katalog der Übungen zur neuromotorischen Funktionsregulation, Heidelberg 1997).

11.) Finally the most and since long for phonetic dyslalia adapted and even by Dr. Hartmann mentioned senso-motor exercises of the traditionally phonetical orientated articulation therapies (page 251) same as we used them decades ago with movement activities of articulation. I just want to hint at a collection of such exercises that underwent ten (!) editions from 1838 till 1989: H. Weinert (last time together with R. Dittrich) „Die Bekämpfung von Sprechfehlern“. Of course this in the follow led over cognitive-linguistic speaking exercises to a correction of sound defects.

The fact that thereby different basic dysfunctions have not been repaired as for example the Open Mouth Position followed By relapses led to a complete new orientation of the dyslalia therapy among other things by including the potency of the Myofunctional therapy approaches and further basic therapies.

Therefore also in this point I can not see a conclusive counter-argumentation to the present utilisation of oral motor / Myofunctional methods.

12.) It is correct that, as repeatedly stressed by Dr. Hartmann, further oral motor exercises are required not only for phonetic articulation disorders but also for other motor speech disorders.

Furthermore the cognitive-linguistic and speech pragmatic exercises following in a dyslalia therapy in the further run should be separately judged in their efficiency against basic exercises. That, in cases of mixed phonetic-phonological disorders, there will have to be inserted metaphonological and further phonological therapy approaches should be obvious.

Also for this purpose the thousands of speech  and logopedic therapists  in Germany, Austria  and Switzerland know the practical examples that “only” have to be scientifically researched.

We should encourage them to generate scientific conclusions out of their rich choice of experience.And this certainly was the intention of the author Dr. Hartmann.

Autor Professor Dr. Volkmar Clausnitzer,

Heckenweg 10, D-84547 Emmerting

Translation by E. Thiele, Kiel